第1章 緒論 **節(jié) 護(hù)理不良事件的概述 一、護(hù)理不良事件的概念 二、護(hù)理不良事件的分類 三、護(hù)理不良事件的等級(jí)劃分 四、護(hù)理不良事件常見原因分析的理論和實(shí)踐基礎(chǔ) 五、護(hù)理不良事件的分析方法 六、護(hù)理不良事件的分析工具 第二節(jié) 護(hù)理不良事件的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀 一、國外護(hù)理不良事件的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展 二、國內(nèi)護(hù)理不良事件的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展 三、打造預(yù)防護(hù)理不良事件的安全文化氛圍 四、其他行業(yè)安全質(zhì)量管理成果和信息技術(shù)的應(yīng)用 第三節(jié) 護(hù)理不良事件的臨床管理 一、發(fā)生護(hù)理不良事件人員的特點(diǎn) 二、護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程 三、護(hù)理不良事件通報(bào)處理的意義 四、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件的實(shí)施第2章 臨床常見的護(hù)理不良事件及防范 **節(jié) 與不良治療有關(guān)的護(hù)理不良事件 一、給藥錯(cuò)誤 二、輸血錯(cuò)誤 三、標(biāo)本采集錯(cuò)誤 四、醫(yī)院感染暴發(fā) 五、輸液反應(yīng) 六、輸血反應(yīng) 七、藥物外滲與滲出 八、靜脈炎 九、空氣栓塞 第二節(jié) 意外事件 一、跌倒 二、墜床 三、走失 四、燙傷 五、燒傷 六、自殘 七、自殺 八、火災(zāi) 九、失竊 十、咬破體溫計(jì) 十一、約束不良 第三節(jié) 與護(hù)患溝通相關(guān)的不良事件 一、護(hù)患爭吵 二、身體攻擊 第四節(jié) 與飲食、皮膚相關(guān)的不良事件 一、誤吸 二、窒息 三、咽入異物 四、院內(nèi)壓瘡 五、難免性壓瘡 六、醫(yī)源性皮膚損傷 第五節(jié) 身份識(shí)別、標(biāo)本管理以及患者轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)的不良事件 一、身份識(shí)別錯(cuò)誤 二、標(biāo)本丟失 三、檢查或運(yùn)送中病情突變或出現(xiàn)意外 第六節(jié) 與管道相關(guān)的不良事件 一、導(dǎo)管滑脫 二、導(dǎo)管斷裂 第七節(jié) 職業(yè)暴露 一、針刺傷 二、體液噴濺 第八節(jié) 與公共設(shè)施相關(guān)的不良事件 第九節(jié) 與醫(yī)療設(shè)備器械相關(guān)的不良事件 第十節(jié) 與供應(yīng)室工作相關(guān)的不良事件 第十一節(jié) 急診室常見不良事件 一、暴力事件 二、護(hù)患糾紛 第十二節(jié) 兒科常見不良事件 一、墜床 二、安瓿、針頭、體溫計(jì)等利器遺留床旁誤傷 三、紐扣、玩具、豆類等誤吸 四、燙傷 五、凍傷 六、未準(zhǔn)確使用藥物 第十三節(jié) 手術(shù)室常見不良事件 一、手術(shù)患者身份及部位識(shí)別錯(cuò)誤 二、體內(nèi)遺留手術(shù)器械及敷料 第十四節(jié) 產(chǎn)科常見不良事件 一、新生兒被盜 二、產(chǎn)婦墜床、跌倒 三、助產(chǎn)士被誤傷 四、嬰兒錯(cuò)誤歸位第3章 醫(yī)療安全不良事件信息化管理 **節(jié) 背景 第二節(jié) 醫(yī)療安全不良事件系統(tǒng)需求和總體設(shè)計(jì)思路 一、醫(yī)療安全不良事件信息系統(tǒng)特征 二、醫(yī)療安全不良事件信息系統(tǒng)功能需求分析 三、醫(yī)療安全不良事件信息系統(tǒng)工作簡介 四、醫(yī)療安全不良事件信息系統(tǒng)的總體目標(biāo)與結(jié)構(gòu) 五、醫(yī)療安全不良事件信息系統(tǒng)與邏輯功能結(jié)構(gòu) 六、醫(yī)療安全不良事件信息系統(tǒng)功能模塊 第三節(jié) 護(hù)理管理信息平臺(tái)的開發(fā)與應(yīng)用研究 一、護(hù)理管理信息平臺(tái)概述 二、護(hù)理管理信息平臺(tái)設(shè)計(jì)目標(biāo) 三、護(hù)理管理信息平臺(tái)設(shè)計(jì)原理 四、護(hù)理管理信息平臺(tái)的優(yōu)點(diǎn) 五、護(hù)理管理信息平臺(tái)應(yīng)用的意義 六、護(hù)理管理信息平臺(tái)的應(yīng)用研究體會(huì)第4章 護(hù)理不良事件質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇 **節(jié) pdca循環(huán) 一、pdca循環(huán)的概念 二、pdca循環(huán)四個(gè)基本步驟 三、pdca循環(huán)的特點(diǎn) 四、pdca循環(huán)實(shí)施的基本程序 第二節(jié) 品管圈在護(hù)理不良事件管理中的應(yīng)用1 一、品管圈的概念 二、醫(yī)院推行品管圈的意義 三、品管圈在護(hù)理不良事件管理中的應(yīng)用 四、組織品管圈 五、品管圈活動(dòng)的基本步驟 六、應(yīng)用品管圈降低住院患者跌倒發(fā)生率的介紹一附錄 附錄a icu責(zé)任護(hù)士床旁交接班流程 附錄b icu患者翻身時(shí)間段 附錄c 壓瘡高危上報(bào)程序 附錄d 壓瘡上報(bào)程序 附錄e 壓瘡管理小組職責(zé) 附錄f 大便失禁患者接肛門造口袋的護(hù)理操作流程 附錄g 失禁患者的皮膚護(hù)理 附錄h 預(yù)防跌倒標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程 附錄i 跌倒回訪工作標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程 附錄j 跌倒評(píng)估單 附錄k 護(hù)理質(zhì)量巡查項(xiàng)目表 附錄l 預(yù)防跌倒工作指引及報(bào)告處理制度 一、預(yù)防跌倒工作指引 二、跌倒預(yù)防報(bào)告處理制度參考文獻(xiàn)